Анкета
Ваша заявка в 3 простых шагаx:

Шаг 1: Имя и адрес

Пациент

Приветствие*
 
Фамилия*
 
Имя*
 
Дата рождения*
 
Гражданство*
 
Религия
Улица
  Номер дома
Почтовый индекс*
 
Место жительства *
 
Страна*
 
Телефон
Мобильный тел.*
 
Эл. почта*
   
Сопровождение

Приветствие *
 
Фамилия*
 
Имя*
 
Дата рождения*
 
Гражданство*
 
Религия
Улица
    Номер дома
Почтовый индекс*
 
Место жительства*
 
Страна*
 
Телефон
Мобильный тел.*
 
Эл. почта*
   
Загружать копию паспорта


Шаг 2: Описание болезни

Описание Вашей болезни *
 
Лечение ожидается
Требоваемые документы - Медицинские документы
Если возможно, загрузите ваши документы, например истории болезни, рентгенограммы / изображения КТ / МРТ, лабораторные показатели и т.д. здесь


Шаг 3: Желаемые дополнительные услуги

Пациент

Сопровождение
Встреча в аэропорту и трансфер
Сервис с лимузином
Машина скорой помощи
Прокат автомобиля
Прокат автомобиля с водителем
Переводи языка
Услуги устных переводов
Разговоры с врачами
Личное сопровождение
Перевод медицинских документов и выписков
Предварительная заготовка мед. документов
Жилье
Многокоечная больничная палата
Однакоечная больничная палата
Простой отель / пансион
3 звездная гостиница
4 звездная гостиница
5 звездная гостиница
Квартира

Услуги для сопровождающего пациента

Сопровождение
Сервис с машиной
Встреча в аэропорту и трансфер
Сервис с лимузином
Машина скорой помощи
Прокат автомобиля
Прокат автомобиля с водителем
Переводи языка
Услуги устных переводов
Разговоры с врачами
Постоянное сопровождение
Сопровождение на почасовой основе
Перевод медицинских документов и выписков
Предварительная заготовка мед. документов
Жилье
Простой отель/пансион
3 звездная гостиница
4 звездная гостиница
5 звездная гостиница
Квартира