Anmeldeformular
Ihre Anmeldung in 3 einfachen Schritten:

Schritt 1: Name und Adresse

Patient

Anrede*
 
Name *
 
Vorname*
 
Geburtsdatum*
 
Staatsangehörigkeit*
 
Konfession
Strasse
  Hausnummer
PLZ *
 
Wohnort*
 
Land*
 
Telefon
Mobile*
 
E-Mail*
   
Begleitung

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Staatsangehörigkeit*
 
Konfession
Strasse
    Hausnummer
PLZ*
 
Wohnort*
 
Land*
 
Telefon
Mobile*
 
E-Mail*
   
Upload Passkopie


Schritt 2: Krankheitsbeschreibung

Beschreibung Ihrer Krankheit *
 
Behandlung voraussichtlich
Anforderungsunterlagen-Medizinische Unterlagen
Wenn möglich laden Sie Ihre Unterlagen wie Krankheitsgeschichte, Röntgenbilder/ CT / MRT-Bilder, Laborwerte, etc. hier hoch:


Schritt 3: Gewünschte Zusatzservices

Patient

Begleitung
Abholung und Transfer Flughafen
Limousinenservice
Notambulance
Mietauto
Mietauto mit Chauffeur
Sprachvermittlung
Dolmetscherdienste
Arztgespräche
Private Begleitung
Übersetzung Arztbrief und der Entlassungspapiere
Vorfertigung der Unterlagen
Unterbringung
Mehrbettzimmer Krankenhaus
EinbettzimmerKrankenhaus
Einfaches Hotel / Pension
Hotel3-Sterne
Hotel4-Sterne
Hotel5-Sterne
Appartement

Serviceleistungen für Begleitung

Begleitung
Fahrzeugbegleitung
Abholung und Transfer Flughafen
Limousinenservice
Notambulance
Mietauto
Mietauto mit Chauffeur
Sprachvermittlung
Dolmetscherdienste
Arztgespräche
Dauerhafte Begleitung
Begleitung auf Stundenbasis
Übersetzung Arztbrief und der Entlassungspapiere
Vorfertigung der Unterlagen
Unterbringung
Einfaches Hotel / Pension
Hotel3-Sterne
Hotel4-Sterne
Hotel5-Sterne
Appartement